Reservation Form

予約フォーム

受診までのフロー

  • 予約
    フォームの送信
  • 健診担当者より
    確認の
    ご連絡
  • 予約確定
  • 問診票
    ・検査キットの
    送付
  • 健診日

注意事項

  • ・この予約フォームでは本日から概ね2ヶ月後以降の受診日をご予約可能です。（お急ぎの場合は、お電話で0586-26-2008までご相談ください）。
    このフォームの送信のみでは、予約確定ではありませんのでご注意ください。
    近日中にご希望の内容について、こちらよりお電話またはメールにて確認のご連絡をさせていただきます。
    薬やアレルギー、お体の状態ほか様々な事項の確認後に予約が確定します。必ずご連絡可能な電話番号やメールアドレスをご記入ください。
  • ・ご連絡先は健診前に問診票と検査キットをお送りいたしますので、ご自宅のご住所をご入力ください。
    ※郵送物の受取先がご自宅と異なる場合は通信欄にご記入ください。
  • ・現在新型コロナウイルス感染症対策のため、当院での宿泊はお受けできません。
  • ・午後のみの単独検査も行っております。詳しくはオプション一覧をご覧ください。

お申込みの前に
「よくある質問」をご確認ください

よくある質問

アレルギー、服用中の薬、ペースメーカー等をお使いの方、妊娠中・授乳中の方、オプション検査、食事制限等さまざまな点についてご確認いただけます。

PET-CT
人間ドック
その他

※下記オプションより、受診したい検査を1つ以上選択してください

脳
がん
心臓・肺
消化器
前立腺
レディース
甲状腺
抗加齢
遺伝子関連
その他
第一希望 
第二希望 
第三希望 

※カレンダーで選択した日付が表示されます
※受付日：月～土（日祝はお休みです）
※当予約フォームは、本日より2ヶ月先のご予約希望日を設定いただけます。2ヶ月先より近い日程をご希望はお電話でのお問い合わせのみ受付しております。

 年   月   日

※月〜土にご連絡可能な番号をご記入ください
※ハイフン不要

※予約内容についてご連絡させていただく事がありますので、日常でお使いのアドレスをご記入ください

〒 

※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます
※ハイフン不要

※郵送物の受取先がご自宅以外の場合は通信欄に受取先住所をご記入ください

※健康保険組合（組合名）を選択された方はご記入ください

※電話を選択された方は【曜日】と【時間帯】選択してください

【曜日】
【時間帯】

個人情報の取り扱いについて

※スクロールしてご確認ください

当センターはお客さまよりお預かりいたしました個人情報の保護に努めることを社会責務として認識し、 その取り扱いには細心の注意を払い、下記の利用目的に利用いたします。

【当センターにおける個人情報の利用目的】

【１．健診・医療サービスの提供】

  • ・社会医療法人大雄会がお客さま（患者さま）に提供する医療サービス
  • ・他の病院、診療所との連携
  • ・検体検査業務の委託、その他の委託業務

【２．当センターの管理運営業務】

  • ・事業者等から委託を受けて健康診断等を行った場合における、事業所等へのその結果の通知
  • ・会計、経理
  • ・医療事故等の報告

【3．医療賠償責任保険などにかかわる、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出】

【4．外部において行われる医学研究や学術発表】

※上記のうち、同意しがたい事項がある場合は、その旨を受付あるいは相談窓口までお申し出下さい。
その場合も従来と変わらず適切な医療を受けられることに変わりはありません。
特にお申し出のない場合は、お客さまにご同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。